1. Diagnoze

1.1. diagnozes nosaukums, kods saskaņā ar SSK-10¹;

1.2. diagnozes noteikšanas datums (dd.mm.gggg.);

1.3. infekcijas norise (akūta, hroniska, cita, nav datu);

1.4. slimības simptomi (ir, nav, nav datu);

1.5. diagnozes statuss (sākotnējā diagnoze, diagnozes maiņa, galīgā diagnoze);

1.6. diagnoze pamatota - klīniski, laboratoriski, epidemioloģiski, pataloganatomiski (atzīmēt vienu vai vairākus);

1.7. letāls iznākums (nav, ir); ja "ir", norādīt datumu (dd.mm.gggg.).

2. Laboratoriskā pārbaude

2.1. parauga reģistrācijas numurs laboratorijā;

2.2. parauga veids (testējamais materiāls);

2.3. parauga nosūtītājs (ārstniecības personas vārds, uzvārds un ārstniecības iestādes nosaukums, adrese, nodaļa stacionārā);

2.4. parauga ņemšanas datums (dd.mm.gggg. vai nav zināms);

2.5. parauga piegādes datums laboratorijā (dd.mm.gggg. vai nav zināms);

2.6. testēšanas metode un rezultāts.

3. Pacienta dati

3.1. pacienta vārds, uzvārds;

3.2. pacienta personas kods;

3.3. pacienta dzimums (vīrietis, sieviete, nav datu);

3.4. pacienta vecums - gados (bērniem līdz 2 gadu vecumam - mēnešos), atzīmēt "gadi" vai "mēneši";

3.5. pacienta valstspiederība (Latvijas iedzīvotājs, ārvalstnieks (norādīt valsts piederību), nav datu);

3.6. pacienta faktiskās dzīvesvietas vai uzturēšanās vietas adrese;

3.7. administratīvās teritorijas kods;

3.8. tālruņa numurs;

3.9. pacienta dzīvesvietas raksturojums (atsevišķs dzīvoklis, māja, dienesta viesnīca, viesnīca, pansionāts, bērnu aprūpes iestāde, ieslodzījuma vieta, kazarma, patversme, bezpajumtnieks, cits (norādīt), nav datu);

3.10. nodarbošanās iespējamās inficēšanās laikā:

3.10.1. pieaugušajiem - strādā, nestrādā, persona ar invaliditāti, pensionārs, students, cits (norādīt), nav zināms;

3.10.2. bērniem - apmeklē izglītības iestādi, neapmeklē izglītības iestādi, cits (norādīt);

3.10.3. inficēšanās riska faktori, kas saistīti ar dzīvesvietu vai nodarbošanos (norādīt);

3.11. darbavieta, izglītības iestāde²:

3.11.1. nosaukums, adrese;

3.11.2. datums, kad pēdējo reizi apmeklēta darbavieta vai izglītības iestāde (dd.mm.gggg.);

3.12. saslimšanas datums (dd.mm.gggg.);

3.13. datums, kad pacients vērsies pie ārsta saistībā ar saslimšanu (dd.mm.gggg.);

3.14. hospitalizācijas datums (dd.mm.gggg.);

3.15. hospitalizācijas vieta (ārstniecības iestādes nosaukums, kods);

3.16. grūtniecība (ir, nav); ja "ir", norādīt nedēļas.

4. Dati par inficēšanos

4.1. inficēšanās vieta (Latvija, cita valsts (norādīt), nav zināms);

4.2. inficēšanas vieta, cēlonis un apstākļi (ja noskaidrots);

4.3. saslimšanas gadījumi kontaktpersonu vidū (nav, ir); ja "ir", norādīt personas kodu, vārdu un uzvārdu);

4.4. iedzimtas infekcijas gadījumā - pacienta mātes vārds, uzvārds, personas kods;

4.5. iespējama inficēšanās seksuāli transmisīvās infekcijas gadījumā (heteroseksuāls kontakts, homoseksuāls kontakts, no mātes bērnam, cits (precizēt), nav datu);

4.6. papildu riska faktori:

4.6.1. kontakts ar seksuālo pakalpojumu sniedzēju (jā, nē, nav datu);

4.6.2. intravenozo narkotisko vielu lietošana (jā, nē, nav datu);

4.6.3. cits (precizēt).

5. Dati par vakcinācijas izraisīto komplikāciju

5.1. vakcinācijas iestāde, kurā veikta imunizācija (nosaukums, adrese);

5.2. ievadītā vakcīna (nosaukums, sērija, derīguma termiņš, daudzums (mililitros vai pilienos));

5.3. ievadīšanas datums (dd.mm.gggg.) un laiks (hh:mm);

5.4. ievadīšanas veids (intramuskulāri, subkutāni, intrakutāni, perorāli).

6. Papildinformācija

7. Dati par paziņojuma reģistrāciju

7.1. datums (dd.mm.gggg.) un laiks (hh:mm), kad pirmo reizi pa tālruni ziņots Slimību profilakses un kontroles centram³;

7.2. kas ziņojis telefoniski³ (vārds, uzvārds);

7.3. paziņojuma nosūtīšanas datums (dd.mm.gggg.);

7.4. paziņojuma nosūtītājs (vārds, uzvārds, tālruņa numurs, paraksts⁴, ārstniecības personas identifikators^{4, 5});

7.5. paziņojuma nosūtītāja - ārstniecības iestādes - nosaukums, kods;

7.6. pacienta reģistrācijas numurs Slimību profilakses un kontroles centrā;

7.7. paziņojuma saņēmējs (vārds, uzvārds, paraksts)⁴;

7.8. piezīmes.

Piezīmes.

¹ Starptautiskā statistiskā slimību un veselības problēmu klasifikācija (SSK - 10. redakcija).

² Neaizpilda, ja ir seksuāli transmisīvā infekcija.

³ Neaizpilda, ja ir slimība, par kuru paredzēta tikai rakstiska ziņošana.

⁴ Nav nepieciešams, ja steidzamā paziņojuma veidlapa iesniegta tiešsaistē ar vienotās veselības nozares elektroniskās informācijas sistēmas starpniecību, vienotajā digitālajā epidemioloģiskajā sistēmā elektroniskās datu apmaiņas starp informācijas sistēmām ietvaros vai parakstīta ar kvalificētu paaugstinātas drošības elektroniskās identifikācijas līdzekli.

⁵ Veselības inspekcijas piešķirtais identifikators var tikt norādīts, gan izmantojot spiedogu, gan rokrakstā."

Datums _____________

Ārstniecības iestāde _________________________________________________

Uzaicinājuma vēstules Nr. _____________

Vārds, uzvārds _________________________________________________

Personas kods       -     

Adrese _________________________________________________

Pacienta anamnēze:

Ja iepriekš ir saņemta dzemdes kakla ārstēšana, norādīt ārstēšanas veidu un datumu (mēnesis/gads):

krioterapija (_____________-______________________)

diatermokoagulācija (_____________-______________________)

dozētā koagulācija (_____________-______________________)

elektroekscīzija ar cilpu vai konusu (_____________-______________________)

cita
		(_____________-______________________)

Atzīmēt pēdējā atbilstošā testa rezultātu un datumu:

Rezultāts	Datums	Apraksts
A0		Testēšana bez rezultāta: citoloģisko analīzi atkārto pēc 3 mēnešiem. Ja 2 reizes ir šāda atbilde, jāveic kolposkopija
A1		Nav atrasts intraepiteliāls bojājums: turpmāka izmeklēšana nav nepieciešama, analīzi atkārtoti veic pēc jaunas uzaicinājuma vēstules saņemšanas
A2		ASC-US neskaidras nozīmes daudzkārtainā plakanā (skvamozā) epitēlija šūnu atipiskās izmaiņas, augsta riska cilvēka papilomas vīrusi (AR CPV) nav atrasti: turpmāka izmeklēšana nav nepieciešama, analīzi atkārtoti veic pēc jaunas uzaicinājuma vēstules saņemšanas
		ASC-US neskaidras nozīmes daudzkārtainā plakanā (skvamozā) epitēlija šūnu atipiskās izmaiņas, AR CPV ir atrasti: jāveic kolposkopija
AH		ASC-H neskaidras nozīmes daudzkārtainā plakanā (skvamozā) epitēlija šūnu atipiskās izmaiņas, nevar izslēgt HSIL: jāveic kolposkopija
A3		LSIL: viegla displāzija: AR CPV nav atrasti: turpmāka izmeklēšana nav nepieciešama, analīzi atkārtoti veic pēc jaunas uzaicinājuma vēstules saņemšanas
		LSIL: viegla displāzija: AR CPV ir atrasti: jāveic kolposkopija
A4		HSIL: vidēja/smaga displāzija: jāveic kolposkopija
A5		AGUS: neskaidras nozīmes glandulārā epitēlija šūnu atipiskās izmaiņas: AR CPV nav atrasti: turpmāka izmeklēšana nav nepieciešama, analīzi atkārtoti veic pēc jaunas uzaicinājuma vēstules saņemšanas
		AGUS: neskaidras nozīmes glandulārā epitēlija šūnu atipiskās izmaiņas: AR CPV ir atrasti: jāveic kolposkopija
A6		Malignizācijas pazīmes: nepieciešama konsultācija pie onkoloģijas ginekologa

Veidlapa ir nosūtījums uz norādītajām ārstniecības iestādēm kolposkopijas izmeklējumiem vai onkoloģijas ginekologa konsultācijas saņemšanai bez ģimenes ārsta nosūtījuma. Mēneša laikā pēc rezultātu saņemšanas veiciet pierakstu uz turpmākiem izmeklējumiem. Reģistrējoties obligāti informējiet, ka Jums ir šāda pēcskrīninga izmeklējuma nosūtījuma veidlapa.

Ārstniecības iestādes turpmāku izmeklējumu veikšanai:

Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Rīga, Hipokrāta iela 2, tālr. 67000610

Liepājas reģionālā slimnīca, Liepāja, Slimnīcas iela 25, tālr. 63403231, 63403264

Daugavpils reģionālā slimnīca, Daugavpils, Viestura iela 5, Centra poliklīnikas reģistratūra, tālr. 65440856

Informācija:

Lūdzu, glabājiet savus iepriekšējo izmeklējumu rezultātus pie sevis un, nākot uz konsultāciju, ņemiet tos līdzi!

Atcerieties, ka vēža diagnozi pierāda tikai un vienīgi audu šūnu izmeklējumu rezultāti!

Ārstniecības persona

(vārds, uzvārds, paraksts un personīgais spiedogs)"

Datums _____________

Ārstniecības iestāde _________________________________________________

Uzaicinājuma vēstules Nr. _____________

Vārds, uzvārds _________________________________________________

Personas kods       -     

Adrese _________________________________________________

Pacienta anamnēze:

Ja iepriekš ir saņemta dzemdes kakla ārstēšana, norādīt ārstēšanas veidu un datumu (mēnesis/gads):

krioterapija (_____________-______________________)

diatermokoagulācija (_____________-______________________)

dozētā koagulācija (_____________-______________________)

elektroekscīzija ar cilpu vai konusu (_____________-______________________)

cita
		(_____________-______________________)

Atzīmēt pēdējā atbilstošā testa rezultātu un datumu:

Rezultāts	Datums	Apraksts
CPV negatīvs		Augsta riska CPV nav atrasti: turpmāki izmeklējumi nav nepieciešami, un nākamās pārbaudes jāveic, saņemot kārtējo uzaicinājumu
CPV pozitīvs		Augsta riska CPV 16./18. tipi ir atrasti: jāveic kolposkopija
CPV pozitīvs, A1		Augsta riska CPV citi tipi ir atrasti, citoloģijā nav atrasts intraepiteliāls bojājums, jāatkārto citoloģija pēc 1 gada
CPV pozitīvs, A2		Augsta riska CPV citi tipi ir atrasti, citoloģijā A2 (ASC-US), jāveic kolposkopija
CPV pozitīvs, A3		Augsta riska CPV citi tipi ir atrasti, citoloģijā A3 (LSIL), jāveic kolposkopija
CPV pozitīvs, AH		Augsta riska CPV citi tipi ir atrasti, citoloģijā AH (ASC-H), jāveic kolposkopija
CPV pozitīvs, A4		Augsta riska CPV citi tipi ir atrasti, citoloģijā A4 (HSIL), jāveic kolposkopija
CPV pozitīvs, A5		Augsta riska CPV citi tipi ir atrasti, citoloģijā A5 (AGUS), jāveic kolposkopija
CPV pozitīvs, A6		Augsta riska CPV citi tipi ir atrasti, citoloģijā A6 (malignizācijas pazīmes): ir nepieciešama konsultācija pie onkoloģijas ginekologa
Tests bez rezultāta		Testēšana bez rezultāta - tests jāatkārto pēc 3 mēnešiem

Veidlapa ir nosūtījums uz norādītajām ārstniecības iestādēm kolposkopijas izmeklējumiem vai onkoloģijas ginekologa konsultācijas saņemšanai bez ģimenes ārsta nosūtījuma. Mēneša laikā pēc rezultātu saņemšanas veiciet pierakstu uz turpmākiem izmeklējumiem. Reģistrējoties obligāti informējiet, ka Jums ir šāda pēcskrīninga izmeklējuma nosūtījuma veidlapa.

Ārstniecības iestādes turpmāku izmeklējumu veikšanai:

Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Rīga, Hipokrāta iela 2, tālr. 67000610

Liepājas reģionālā slimnīca, Liepāja, Slimnīcas iela 25, tālr. 63403231, 63403264

Daugavpils reģionālā slimnīca, Daugavpils, Viestura iela 5, Centra poliklīnikas reģistratūra, tālr. 65440856

Informācija:

Lūdzu, glabājiet savus iepriekšējo izmeklējumu rezultātus pie sevis un, nākot uz konsultāciju, ņemiet tos līdzi!

Atcerieties, ka vēža diagnozi pierāda tikai un vienīgi audu šūnu izmeklējumu rezultāti!

Ārstniecības persona

(vārds, uzvārds, paraksts un personīgais spiedogs)"

Datums _____________

Ārstniecības iestāde _________________________________________________

Uzaicinājuma vēstules Nr. _____________

Vārds, uzvārds _________________________________________________

Personas kods       -     

Adrese _________________________________________________

Veiktās manipulācijas:

mamogrāfija (50096¹)

mamogrāfijas skrīninga izmeklējums mobilajā mamogrāfijas kabinetā (60258¹)

Veiktās manipulācijas (skrīninga mamogrāfijas) datums ______________________

Skrīninga mamogrāfijas apraksts

Atzīmēt atbilstošo izmeklējuma rezultātu:

Šifrs	Apraksts
B1	BI-RADS 1 - Atrade atbilst normai. Gaidiet nākamo uzaicinājuma vēstuli un tad ierodieties uz kārtējo skrīninga mamogrāfiju (līdz 69 gadu vecumam).
B2	BI-RADS 2 - Potenciāli labdabīgas pārmaiņas. Nav rentgenoloģisku pazīmju, kas norādītu uz ļaundabīgu audzēju. Gaidiet nākamo uzaicinājuma vēstuli un tad ierodieties uz kārtējo skrīninga mamogrāfiju (līdz 69 gadu vecumam).
B0	BI-RADS 0 - Nepilnīga izmeklēšana (nepieciešami papildu izmeklējumi). Ar šo nosūtījumu dodieties uz norādītajām ārstniecības iestādēm, lai veiktu turpmākus izmeklējumus, t. sk. biopsiju, un saņemtu onkologa konsultāciju.
B4	BI-RADS 4 - Aizdomas par ļaundabīgām pārmaiņām. Ar šo nosūtījumu dodieties uz norādītajām ārstniecības iestādēm, lai veiktu turpmākus izmeklējumus, t. sk. biopsiju, un saņemtu onkologa konsultāciju.
B5	BI-RADS 5 - Pārmaiņas rada aizdomas par ļaundabīgu saslimšanu. Ar šo nosūtījumu dodieties uz norādītajām ārstniecības iestādēm, lai veiktu turpmākus izmeklējumus, t. sk. biopsiju, un saņemtu onkologa konsultāciju.

Veidlapa ar atzīmētu šifru B0, B4 vai B5 ir nosūtījums uz norādītajām ārstniecības iestādēm turpmākiem izmeklējumiem vai onkologa konsultācijas saņemšanai bez ģimenes ārsta nosūtījuma. Mēneša laikā pēc rezultātu saņemšanas veiciet pierakstu uz turpmākiem izmeklējumiem. Reģistrējoties obligāti informējiet, ka Jums ir šāda aizpildīta skrīninga mamogrāfijas veidlapa.

Ārstniecības iestādes turpmāku izmeklējumu veikšanai:

Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Rīga, Hipokrāta iela 2, tālr. 67000610

Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca, Rīga, Pilsoņu iela 13, tālr. 67069280

Liepājas reģionālā slimnīca, Liepāja, Slimnīcas iela 25, tālr. 63403231, 63403264

Daugavpils reģionālā slimnīca, Daugavpils, Viestura iela 5, tālr. 65422419

Informācija:

Lūdzu, glabājiet savus iepriekšējo izmeklējumu rezultātus pie sevis un, nākot uz konsultāciju, ņemiet tos līdzi! Atcerieties, kurā ārstniecības iestādē veikti iepriekšējie izmeklējumi, ja rezultātu nav Jūsu rīcībā!

Atcerieties, ka vēža diagnozi pierāda tikai un vienīgi audu šūnu izmeklējumu rezultāti!

Radiologs

(vārds, uzvārds, paraksts un personīgais spiedogs)

Radiologs (dubultapraksta ārstniecības persona)

(vārds, uzvārds, paraksts un personīgais spiedogs)

Apstiprinu divu radiologu slēdzienu.

Ārstniecības persona

(vārds, uzvārds, paraksts un personīgais spiedogs)

Piezīme. ¹ Saskaņā ar Ministru kabineta 2018. gada 28. augusta noteikumiem Nr. 555 "Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība" valsts organizētā krūts vēža skrīninga sniegšanas nosacījumi ir publicēti Nacionālā veselības dienesta tīmekļvietnes sadaļā "Vēža savlaicīgas atklāšanas programma"."