7.pielikums
Ministru kabineta
2006.gada 6.novembra
noteikumiem Nr.908

____________________________________________________
(iestādes rekvizīti)
 
Valsts darba inspekcijai
 
Ziņojums par pirmreizēju arodslimības gadījumu

1. Ziņojuma numurs				

2. Vārds, uzvārds		

3. Dzimums: vīrietis – 1; sieviete – 2			

4. Personas kods							-						

5. Darba vides higiēniskā raksturojuma Nr.													

6. Darba devēja nosaukums, 
adrese, profils, ekonomiskā aktivitāte (atbilstoši NACE) arodslimības izraisītājfaktoru iedarbības laikā		

		

7. Darba vietas (struktūrvienības) 
nosaukums		

8. Profesija arodslimības izraisītājfaktoru iedarbības laikā

													

9. Konkrētās arodslimības izraisītājfaktors un tā kods saskaņā ar Ministru kabineta 2006.gada 6.novembra noteikumu Nr.908 "Arodslimību izmeklēšanas un uzskaites kārtība" 5.pielikumu		

												

10. Darba vides riska faktori		

11. Kopējais darba stāžs riska faktoru ietekmē (pilni gadi)				

12. Arodslimības diagnoze 
(ar vārdiem un saskaņā ar Starptautiskās statistiskās slimību un veselības problēmu klasifikācijas kodiem 
(SSK-10.red.))						

						

						

13. Arodslimības nosaukums saskaņā ar Ministru kabineta 2006.gada 6.novembra noteikumu Nr.908 "Arodslimību izmeklēšanas un uzskaites kārtība" 1.pielikumu un norāde uz attiecīgo pielikuma punktu, kur minēta šī arodslimība						

						

						

14. Arodslimības grupa atbilstoši izraisītājfaktoram un kods saskaņā ar Ministru kabineta 2006.gada 6.novembra noteikumu Nr.908 "Arodslimību izmeklēšanas un uzskaites kārtība" 9.pielikumu								

								

								

15. Arodslimības noteikšanas datums			.			.					.	

16. Ieteikumi		

		

Atbildīgais par ziņojumu				
	(vārds, uzvārds)		(paraksts)	
Komisijas priekšsēdētājs				
	(vārds, uzvārds)		(paraksts)	

Datums _____________